Fouten of negatieve gevolgen voorkomen?

Fouten of negatieve gevolgen voorkomenTot de vroege jaren 90 van de vorige eeuw hielden onderzoekers zich vooral bezig met de rol van fouten bij het ontstaan van ongelukken en rampen.  Denk aan Tsjernobyl, the Herald of Free Enterprise en Bophal.  Fouten werden gezien als ongewenst.  Wetenschappers en technisch ontwerpers zetten zich in voor het minimaliseren van de kans op fouten.  Binnen het terrein van de ergonomie en de zogenaamde human factors benadering werd bijvoorbeeld nagedacht over hoe mensen informatie verwerken.  Door het ontwerp van systemen hierbij aan te laten sluiten konden fouten teruggedrongen worden.

De door Michael Frese op de kaart gezette error management benadering gaat uit van een ander principe.  Eigenlijk vormen niet fouten zelf, maar de negatieve gevolgen van fouten het probleem.  Zoals Frese het verwoordde, het probleem is niet dat je struikelt, maar dat je valt en verkeerd neerkomt.  Een judoka die heeft geleerd hoe te vallen weet daarmee verwondingen te voorkomen.  Analoog aan dit voorbeeld vertel ik tijdens mijn colleges vaak over de Amsterdamse binnenstad, waar aardig wat panden een souterrain hebben.  Om zo’n souterrain te betreden moet je een vaak steil trapje af dat zich even zo vaak onder een laag plafond bevindt.  Een foutgevoelige situatie waarbij de kans je hoofd te stoten reëel is.  Op de Elandsgracht zit een snackbar die zich in zo’n souterrain bevindt.  Deze snackbar kwam met een zeer creatieve oplossing die foutenpreventie ondersteunt.  In grote letters staat de naam op de gevel boven de ingang: Snackbar Stoot Je Hoofd Niet.  Tijdens een van de eerste colleges waarin ik over de snackbar vertelde, zei een van de studenten dat hij de zaak kende.  Onder de indruk van de goed gevonden naam ging hij bukkend naar binnen, om vervolgens door deze onhandige houding prompt een andere fout te maken: hij gleed uit en belandde onderaan de trap.

Café Weber op de Marnixstraat splitst voorbij de bar in een boven- en ondergedeelte.  Het trappetje naar het ondergedeelte heeft weer zo’n laag plafond.  Dit café heeft een zeker zo creatieve, en misschien effectievere aanpak dan snackbar Stoot Je Hoofd Niet.  Aan de rand van het plafond boven de trap is een groot stootkussen gemonteerd, waardoor de fout je hoofd te stoten weliswaar niet voorkomen wordt, maar deze ook niet erg meer is.  Stoot gerust je hoofd, er is voor gezorgd dat je daar geen negatieve gevolgen van ondervindt.  Twee manieren om met fouten om te gaan.  Preventie en management.  De fout, dan wel de negatieve gevolgen voorkomen.

Plaats een reactie